Оптимальная длительность подготовки зависит от индивидуальных особенностей женщины. Для одних женщин это десятки секунд, для других - минуты (обычно не больше 10-15). Чем темпераментнее женщина, тем в меньшей подготовке она нуждается. Многие женщины дают мужчине понять, когда они уже чувствуют себя достаточно подготовленными к тому, чтобы от ласк перейти к половому акту. Чрезмерное затягивание подготовки может привести к потере половой чувствительности. Следует учесть, что некоторые легко возбудимые мужчины не могут себе позволить сколько-нибудь длительно ласкать женщину перед половой близостью, так как это возбуждает их больше, чем женщину, в связи с чем они становятся неспособными к достаточно длительному совершению полового акта.

Половой акт является нормальным независимо от того, как длительно или в какой форме была проведена подготовка к нему, а также какую степень полового возбуждения она успела вызвать. Ласки, предшествующие его началу, ведут не только к усилению психоэротической настроенности женщины, но и к увлажнению ее половых органов, а при возникновении сильного полового возбуждения - к проявлению оргастической манжетки, т.е. к сужению наружной трети влагалища. Благодаря этому как мужчина, так и женщина острее ощущают контакт во время фрикций.

Расположение эрогенных зон в половых органах женщины весьма индивидуально. Поэтому для достижения оргазма во время половой близости может иметь значение выбор оптимальной позиции полового сближения. При различных положениях при половом акте оказывается неодинаковое воздействие на эрогенные зоны женщины, поэтому иногда женщина, не испытывающая полового удовлетворения при одних позициях, начинает его испытывать при других.

В европейских странах наиболее распространена позиция, при которой женщина лежит на спине лицом к партнеру, мужчина находится сверху. Это позволяет видеть лицо друг друга. Кроме того, открывается широкая возможность для взаимных ласк. Ноги женщины при этом могут быть как согнуты в коленях и подтянуты к грудной клетке, так и вытянуты. Первая позиция особенно показана, когда женщине приятно глубокое проникновение полового члена и давление на область лобка, оказываемое телом партнера. Такая позиция благоприятствует зачатию, особенно если под таз женщины предварительно подкладывается подушечка и женщина после полового акта остается лежать на спине 10-15 мин с подтянутыми к груди коленями. Однако такой позиции рекомендуется избегать, если глубокое проникновение полового органа болезненно или нежелательно в связи с беременностью и послеродовым периодом. При очень резком сгибании ног в тазобедренных суставах и при поднимании таза можно достигнуть сильного давления мужским половым органом и на наружную треть передней стенки влагалища. При вытянутых ногах женщины в большей мере раздражается область клитора, хотя он при этом и не приходит в непосредственное соприкосновение с мужским половым органом. Женщине, у которой эта область очень чувствительна, а глубокие отделы, наоборот, малочувствительны, позиция с вытянутыми ногами может быть приятнее. В этой позиции мужской половой орган легко удерживается во влагалище, в связи с чем она показана также при неполной эрекции.

Позиции, при которых женщина находится сверху мужчины, позволяют ей самой регулировать глубину проникновения мужского полового органа во влагалище и ритм фрикций, а также направлять его в ту область влагалища, которая у нее наиболее чувствительна. При чрезмерной полноте мужчины, затрудняющей половое сближение, а также во время беременности и в послеродовом периоде у женщины эти позиции могут быть оптимальными.

Позиции на боку облегчают мужчине контроль над скоростью наступления эякуляции, дают возможность женщине более свободно и активно участвовать в половом акте, обеспечивают в большей мере, чем предыдущие позиции, контакт мужского полового органа с клитором.

На Востоке широко применяются позиции, при которых мужчина находится сзади женщины. При задних и боковых позициях оказывается давление на заднюю и боковые стенки влагалища, что ведет к значительному ускорению наступления оргазма у женщин, у которых эти зоны чувствительны. Возможны также другие позиции. Встречается такое расположение влагалища, при котором в него легче ввести половой член, если мужчина находится сзади женщины.

При ретрофлексии или ретроверсии матки при положении женщины на спине зачатие может оказаться затрудненным. В таких случаях, ори желании забеременеть, рекомендуется коленно-локтевая позиция, при которой мужчина находится сзади. После эякуляции женщине советуют еще несколько минут оставаться в этом положении. Допустимы любые позиции, способствующие достижению удовлетворения.

При несоответствии между временем окончания полового акта партнерами мужчине может быть рекомендовано совершать половой акт с паузами, т. е. приостанавливая фрикции, когда половое возбуждение его чрезмерно нарастает. Во время пауз он может делать лишь ритмические движения туловищем, оказывая им давление на лобковую область женщины. Первую небольшую паузу следует сделать сразу после введения полового органа во влагалище. В это время на область клитора и малых губ женщины следует положить руку и далее, на протяжении всего полового акта, оказывать пальцами более или менее интенсивное, но не грубое, ритмичное давление или легкое тактильное разражение этой области в ритме фрикций. Оно суммируется с раздражением половых органов женщины мужским половым членом и ведет к ускорению наступления оргазма. Пальцы желательно предварительно слегка увлажнить вазелином или влагалищной смазкой, так как прикосновение сухой кожи к нежным половым органам может оказаться болезненным. Дополнительное раздражение области клитора не только в подготовительном периоде, но и во время полового акта особенно важно для женщин с клитори-ческим типом половой возбудимости. Без этого оргазм у них может не наступить. Однако оно может быть индифферентным и даже неприятным при ареактивном и вагинальиом типах половой возбудимости, а также при вагинально-клиторическом типе возбудимости у тех женщин, у которых стимуляция влагалища выключает эротическую чувствительность области клитора. Неприятным оно может быть также при стимуляции, не соответствующей индивидуальным потребностям женщины (например, слишком для нее грубой) или при наличии отрицательной психологической установки к такой стимуляции.

При клиторическом типе половой возбудимости женщины обычно отмечают, что если мужчина вызвал у них резкое половое возбуждение стимуляцией клитора, то им желательно, чтобы он продолжал стимуляцию в том же месте и в том же темпе вплоть до наступления оргазма. Если же он ее в это время прекращает и переходит на внутривлагалищную стимуляцию, то уровень возбудимости у них быстро падает. При вагинально-клиторическом типе половой возбудимости нередко отмечается" что стимуляция клитора сначала вызывает приятное половое возбуждение, вслед за которым появляется желание перейти к половому акту, при котором мужской половой орган вводится во влагалище.

При высоком расположении клитора, а также, если мужу не удается обеспечить его адекватную стимуляцию, женщин можно рекомендовать во время акта положить руку на нижнюю часть живота и движением сверху вниз сместить область клитора так, чтобы она тесно соприкасалась с корнем мужского полового органа во время фрикций. Женщина может, кроме того, сама оказывать на клитор ритмическое давление, повышающее возбудимость и облегчающее наступление оргазма.

Если женщина весьма сдержана в своих сексуальных проявлениях, мужчина не всегда чувствует, насколько велико ее половое возбуждение во время половой близости и скоро ли у нее может наступить оргазм (в отличие от этого большинство женщин чувствует наступление оргазма у мужчин). Иногда мужчине бывает трудно судить о том, какой ритм и амплитуда фрикций для женщины в тот или иной период половой близости являются оптимальными. Иногда в таких случаях женщине рекомендуется взять на себя инициативу регуляции полового акта и дать понять мужу, что от него требуется. Положить, например, руку на его талию и легкими движениями регулировать его активность, то тормозить ее, если возбуждение мужа слишком возросло, а женщина еще мало возбуждена, то легкими движениями руки придавать желательный, темп фрикциям, дав понять мужу, что теперь ему не следует себя сдерживать. Она также может направить руку- мужа на наиболее чувствительные эрогенные зоны и придать тот темп и интенсивность движению его руки, которые наиболее приятны.

Способствовать более быстрому наступлению оргазма у женщины с высокой чувствительностью влагалища могут и короткие ритмичные движения половым органом мужчины, глубоко введенным во влагалище. В этом случае наиболее чувствительная часть головки слабо соприкасается с расширенной частью верхнего отдела влагалища. В то же время корень полового члена, менее чувствительный, обеспечивает трение стенки наружной трети влагалища, особенно при возникновении в этой части оргастической манжетки.

Иногда у очень темпераментных женщин еще до наступления оргазма возникают столь бурные внешние проявления полового возбуждения, что мужчины принимают их за признаки наступления оргазма, перестают себя сдерживать и стремятся также поскорее вызвать у себя эякуляцию. В результате женщина остается в состоянии сильного полового возбуждения неудовлетворенной.

При сухости наружных половых органов женщины, помимо более длительных предварительных ласк, рекомендуется одному из супругов слегка смазать свои половые органы растительным маслом, борным вазелином или увлажнить слюной для того, чтобы женщина не испытала боль в начале полового акта, а также чтобы уменьшить силу трения, так как иначе это может привести к слишком быстрому наступлению эякуляции. Это же рекомендуется и молодоженам при возникновении трудности дефлорации.

Часто причиной сухости влагалища во время полового акта может быть недостаток эстрогенов. Лечебный эффект достигается либо при их назначении, либо при назначении небольших доз мужских половых гормонов (метилтестостерона).

Для того чтобы мужчина стал способен к более длительному совершению полового акта, могут быть рекомендованы и средства, обычно применяемые при лечении преждевременной эякуляции: смазывание головки или только уздечки полового члена за 2-Зч до полового акта мазью в составе совкаина (1 г), вазелина (20 г) или за Г/з-2 ч очень тонким слоем мази в составе дикаина (1 г), вазелина (20 г) 1-2 раза в неделю;

применение презерватива, а также специальные методы тренировки, которым можно обучить супружескую пару [Свядощ А. М., 1982]. Частыми причинами преждевременного семяизвержения являются невроз ожидания неудачи и из урологических заболеваний - хронический простатит.

Следует заметить, что даже резкое расхождение между временем наступления оргазма у мужчины и женщины преодолимо при доброй воле с обеих сторон, взаимной искренности и терпении. Возможность адаптации в этом отношении очень велика. Не случайно некоторые женщины, может быть, немного утрируя, говорят, что нет такого мужчины, который не мог бы их удовлетворить.

Для установления причины половой дисгармонии обычно недостаточно ограничиться обследованием женщины. После выяснения особенностей ее темперамента, ее эрогенных зон, индивидуальных потребностей полезно вызвать мужа пациентки и, установив с ним контакт, в мягкой, деликатной форме дать ему советы в отношении полового поведения, а также определить степень развития его половых органов и основные физиологические характеристики его копулятивного цикла.

В процессе беседы с мужем желательно подчеркнуть важность предварительной психоэротической настроенности на половое сближение для возникновения полового удовлетворения. Эта настроенность может создаваться на протяжении всего дня в процессе духовного общения супругов и особенно вечером, в период, предшествующий половому сближению. Психоэротическая настроенность может оказывать большое влияние на уровень половой возбудимости и интенсивность переживания оргазма. "Мой муж, - жаловалась молодая женщина, - никогда ласкового слова не скажет, букетика цветов не подарит, днем не подойдет, не поцелует, не похвалит, если я что-нибудь хорошо сделаю. Откуда же к вечеру настроение возьмется?..."

Внимание мужчины обращают на то, что когда оргазм гармонично наступает одновременно у обоих супругов, то все же у женщины он обычно длится дольше, чем у мужчины, и она вследствие как физических, так и психических особенностей нуждается еще в заключительных ласках. Некоторые женщины чувствуют себя разочарованными и неудовлетворенными, когда их мужья сразу же по окончании полового акта отворачиваются и засыпают, не проявляя к ним больше нежности и внимания.

В тех случаях, когда причиной дисгармонии является прерванное половое сношение, рекомендуется отказаться от этого "метода" и заменить его другими способами предохранения от беременности.

Наши наблюдения показывают, что частой причиной половой дисгармонии супругов является неосведомленность их в вопросах половой жизни. Одной из причин затруднения у неопытного новобрачного может быть неправильное представление о топографии женских половых органов, в этом случае незаменима помощь новобрачной. Однако девушки, не жившие половой жизнью, обычно не могут показать на себе вход во влагалище и указать правильное направление при дефлорации и нуждаются в инструктаже гинеколога. Нередко причиной затруднения служит недостаточная обнаженность женщины перед началом полового акта.

При лечении аноргазмии применимы те же средства, что и при ликвидации дисгамии. В первую очередь выясняются причины аноргазмии и применяются меры, направленные на ее устранение. Так, при симптоматической аноргазмии лечение сводится в основном к лечению породившего ее основного заболевания. Им может быть интоксикация наркотиками, циклотимия, депрессивная фаза, алиментарная дистрофия, неврастения, нарушения мускулатуры тазового дна и дилатация влагалища, возникшие после родов, и т. п. Поскольку усталость и озабоченность являются самыми частыми причинами, вызывающими угнетение полового чувства даже у самых темпераментных женщин, при лечении аноргазмии очень важно обеспечить женщине нормальный режим труда и отдыха, избавить ее от недосыпания, переутомления, эмоциональной напряженности, добиться общего укрепления организма. Весьма желательно представить возможность активной мышечной деятельности (ходьба, спорт). Таким женщинам показана диета, богатая белками (мясо, рыба) и витаминами, особенно Е (яйца, икра). Красный перец, кардамон, мускатный орех, корица, сельдерей старыми авторами рекомендовались в качестве веществ, якобы повышающих половую возбудимость. Влияние однократного приема алкоголя на половое влечение женщины весьма индивидуально. У одних он тормозит половое влечение, у других - растормаживает, ослабляя психические задержки.

Для усиления остроты эротических ощущений рекомендуется следующее упражнение: в течение 10-15 с напрягать мышцы бедер, ягодиц и тазового дна ("втягивать Задний проход"), затем на 5 с расслаблять их. Начинать следует с 10 напряжений мышц за сеанс и постепенно довести до 30-40 напряжений. Проводить по три сеанса в день в течение 3 мес. или дольше. Упражнения можно выполнять в любой обстановке. Показаны также приседания со скрещенными ногами по нескольку раз в день. В результате женщина становится способной во время акта напряжением мышц сильнее охватывать половой член партнера, в связи с чем у обоих возникают более острые ощущения. Укреплению этих мышц способствуют также езда на велосипеде, катание на лыжах. Некоторые женщины обладают столь развитой мускулатурой тазового дна и входа во влагалище, что напряжением ее могут с большой силой охватывать предметы, введенные во влагалище. Эти же упражнения показаны и при ослаблении мышц тазового дна и дилатации влагалища вследствие родовой травмы, ставшей причиной аноргазмии. В редких случаях приходится прибегать к пластической операции, направленной на восстановление тазового дна и влагалища.

Если возникшие аноргазмия и алибидемия расцениваются как проявления циклотимической депрессии, в том числе ларвированной (скрыто протекающей), показаны антидепрессанты: при тревожно-депрессивном фоне настроения - амитриптилин по 0,025 г 3 раза в сутки, при пониженном настроении с чувством вялости - цефедрин, мелипрамин по 0,025 г 2-3 раза в сутки в первую половину дня, азафен до 0,3 г в сутки, пиразидол по 0,075-0,1 г в сутки. Для уменьшения тревоги и аффективной напряженности возможно сочетание антидепрессантов с транквилизаторами, например феназепамом (по 0,00025- 0,0005 г 2-3 раза в сутки), для преодоления чувства вялости - сочетание со стимуляторами: сиднокарбом, сапаралом, женьшенем и др.

При всех формах аноргазмии большое значение имеет психотерапия. Эффективность психотерапии во многом повышается, если к ее проведению привлекается второй супруг (лечение супружеской пары). Психотерапия направляется на изменение отношения больной к половой жизни, расширение диапазона приемлемости различных форм полового контакта. Врач обращает внимание больной на то, что важно хотя бы один раз пережить оргазм, будь то во время полового акта или во время предшествующей ему стимуляции эрогенных зон.

В результате этого как бы проторяется путь, ведущий к наступлению оргазма, облегчается возникновение оргастического стереотипа. Кроме того, это поможет женщине лучше узнать свою индивидуальную потребность в воздействиях, приводящих к половому удовлетворению. Между прочим, может быть указано, что женщины, пережившие впервые оргазм во время самовозбуждения, в дальнейшем нередко начинали испытывать его и при половой жизни.

В тех случаях, когда в основе задержки полового чувства большую роль играет торможение его вследствие неправильного воспитания, психотерапия направляется на снятие этой задержки.

При психогенной, а также ретардационной и даже конституциональной аноргазмии могут быть рекомендованы гипнотическое внушение, аутогенная тренировка и самовнушение по Э. Куэ. Такие методы психотерапии способны снять психическую задержку, препятствующую наступлению оргазма, усилить психоэротическую настроенность, предшествующую половому акту, повлиять на нейроэндокринные процессы и функциональное состояние корковых и подкорковых половых центров, воздействовать на периферические отделы полового аппарата и на сосудистую иннервацию половых органов.

При лечении аноргазмии аутогенной тренировкой после овладения первыми двумя стандартными упражнениями (вызывание чувства тяжести и тепла) мы советуем своим пациенткам внушать себе желание и приятность половой близости, ощущение тепла в половых органах, положив на них руку, а также обострение их чувствительности, в частности к фрикциям [Свядощ А. М., 1982].

В случаях аноргазмии возможно также применение самовнушения по Куэ.

С больной проводят беседу, во время которой ей описывают влияние самовнушения на организм человека и разъясняют, каким образом предлагаемое лечение может оказать на нее целебное воздействие. Далее предлагают лечиться самовнушением на дому, для чего дома сесть или лечь в удобной позе, закрыть глаза и, пробыв в состоянии покоя 2-3 мин, повторять самой себе мысленно или шепотом без всякого напряжения автоматически 25 раз одну и ту же формулу самовнушения, состоящую из 3-4 фраз. Например;

"С каждым днем мне лучше и лучше... Расслаблена, бездумна... Все ярче и ярче... Все наступит само собой...". В заключение после самовнушения возможно в течение 1-2 мин вызывание соответствующих сексуальных представлений. Сеанс самовнушения занимает несколько минут. Чтобы не отвлекаться подсчетом количества повторения формул самовнушения, можно иметь шнурок с 25 узелками, которые можно перебирать по мере повторения самовнушений, или перекладывать отобранные 25 спичек.

Сеансы проводят в течение нескольких недель по 3-4 в день, например, утром, после обеда и перед сном. Особенно эффективны они в переходном состоянии от сна к бодрствованию и непосредственно перед засыпанием. Терапевтический эффект часто наступает не сразу, а лишь после 1-2 мес. лечения. У некоторых женщин наступление оргазма возможно лишь при условии, что во время половой близости они ни о чем не думают и не наблюдают за поведением партнера. Чрезмерная фиксация внимания на половом акте и возникающих ощущениях, а также тревожное ожидание наступления оргазма могут затормозить его приход. Выработка способности не думать в это время, как мы не думаем о сне, когда хотим, чтобы он наступил, может привести к излечению.

В особо упорных случаях может помочь овладение техникой аутогенной тренировки, а также внушение (наяву или в гипнотическом сне), направленное на устранение тревожного ожидания ("Вы спокойны... Все будет, хорошо... Все произойдет само собой").

Положительные результаты дает также "игровой метод" лечения психогенной аноргазмии [А. М. Свядощ, 1982], при котором рекомендуется играть роль темпераментной женщины (закрыв глаза, все более учащенно дышать, представлять себе, что она проваливается, теряет сознание, более активно совершать движения тазом, в ритме движений мужа, судорожно охватить его руками и в момент изображаемого оргазма несколько стонов сопроводить сильным ритмичным сокращением мышц, сжимающих влагалище). Проводить не менее 3-4 сеансов до и после наступления менструаций. "Игра" повышает сексуальную возбудимость женщины и устраняет тревожное ожидание. Вскоре на высоте "игры" возникает настоящий оргазм.

Психотерапия ретардационной аноргазмии направлена на разъяснение ее генеза, устранение разочарования, чувства собственной неполноценности, ориентацию на получение удовлетворения от радости, доставляемой мужу. В процессе психотерапии фригидности желательно снизить значимость оргазма. Внушить женщине, что любовь и семейное счастье возможны и в том случае, если она не испытывает оргазма. Следует высказать мнение, что половая гармония имеется, если половой акт супругам приятен, хотя оргазм и не возникает ("удовлетворение без оргазма").

При лечении аноргазмии много ценного может дать психоэротическая тренировка, проводимая семейной парой. Она может вести к повышению психоэротической возбудимости женщины. Для того чтобы она была целенаправленной, желательно во время гинекологического осмотра выявить эрогенные зоны у женщины, а затем, во время беседы, рекомендовать стимуляцию эрогенных зон во время ласк с мужем так, чтобы у нее постепенно все более и более нарастало половое возбуждение, и возник оргазм. Во время личной беседы с мужем врач в деликатной форме советует ему перед половым актом стимулировать соответствующие эрогенные зоны жены. Жену не следует предупреждать о том, что мужу будут даны какие-либо инструкции, так как это может создать у нее ощущение нарочитости. Лучше, если у нее создастся впечатление, что муж сам "дошел до этого". Кроме того, при аноргазмии женщине могут быть рекомендованы горячие тазовые ванны, во время которых возможна стимуляция эрогенных зон. Постепенному нарастанию психоэротической возбудимости может способствовать и гинекологический массаж, при котором вызывается стимуляция эрогенных зон. С этой же целью может быть применен вибромассаж входа во влагалище у тех женщин, у которых эта область является эрогенной зоной. На курс лечения обычно достаточно 3-5 сеансов. Массаж усиливает общую психоэротическую возбудимость женщины, убеждает ее в том, что она "не холодна", способна к психоэротическим ощущениям, позволяет ей лучше понять, в каком виде половой стимуляции она нуждается, и что облегчает достижение оргазма при половой близости.

В случае сексуальной дисгармонии иногда постепенно утрачивается психоэротический контакт между супругами. Приготовления к близости перестают оказывать то возбуждающее действие, которое они оказывали раньше. Для восстановления контакта можно рекомендовать в течение нескольких дней воздержаться от половой жизни и практиковать лишь ласки тела без прикосновения к половым органам, не стремясь вызвать полового возбуждения. После этого несколько дней - ласки, включающие и область половых органов. Такая тренировка эротической реактивности показана также в случаях слабости полового влечения у одного из партнеров.

Некоторые женщины, научившись вызывать у себя оргазм путем самовозбуждения, далее начинали испытывать его и во время полового акта и тем самым избавлялись от аноргазмии. Исходя из этого, J. LoPiccolo, L. LoPiccolo (1978) разработали программу обучения женщин стимуляции области клитора (длительностью до 40 мин, если оргазм не удавалось вызвать быстрее). Она включала также обучение достижению оргазма в дальнейшем при контакте с партнером.

При пониженной вагинальной чувствительности Н. S. Kaplan (1978) рекомендует тренировку, направленную на обострение способности восприятия ощущений, исходящих из этой области. Занять позу сверху мужа и ввести его половой член себе во влагалище. Оставаться неподвижной или совершать легкие движения тазом, чтобы поддерживать эрекцию мужа. Сосредоточивать внимание на ощущениях, исходящих из влагалища, и приучать себя к их восприятию. В дальнейшем переходить ко все более активным фрикциям. Если женщина сама у себя может вызывать оргазм, но во время полового акта его не испытывает, ей можно рекомендовать вызывать у себя во время акта резкое половое возбуждение (довести до состояния предоргазма) путем стимуляции клитора рукой (своей или мужа). Когда возбуждение возникнет, убрать руку и совершить несколько резких толчкообразных движений тазом навстречу мужу, которые и приведут к возникновению оргазма.

При лечении всех форм аноргазмии очень важно добиться, чтобы женщина хоть раз пережила оргазм, поэтому показаны те средства, которые хотя бы временно повышают половую возбудимость. При этом необходимо учитывать, что на возбудимость всегда огромное влияние оказывают и факторы психические; они могут как усиливать, так и тормозить ее. Медикаментозное лечение аноргазмии проводится в комплексе с другими мероприятиями. В качестве общестимулирующих средств применяют те же вещества и в тех же дозах, что и для стимуляции половой активности мужчин. К ним относятся настойка корня женьшеня (T-rae Ginsengi) по 15- 20 капель 3 раза за 1-2 ч до еды; близкий по действию к женьшеню экстракт элеутерококка (Extr. Eleutherococci fluidi) - по 45 капель 3 раза в день за полчаса до еды; вытяжка из рогов пятнистого оленя - пантокрин (Pantocrini)-по 30-40 капель 3 раза в день за полчаса до еды или Pantocrini in amp. - по 1 мл подкожно ежедневно. Вещества эти могут применяться независимо от менструального цикла в течение 20-30 дней и дольше.

Для стимуляции рефлекторной деятельности спинномозговых центров, а также обострения чувствительности рецепторов, в частности тактильной чувствительности, могут быть назначены стрихнин и близкий к нему по действию секуринин (стрихнин по 0,001 г или секуринин по 0,002 г 2-3 раза в день).

До недавнего времени при лечении фригидности широко применялись женские половые гормоны. Однако в последние годы применяют их очень осторожно, так как они могут нарушать гормональное равновесие в организме и, возможно, повышать готовность последнего к различным тканевым пролиферациям.

Женщины с фригидностью нормально менструируют, беременеют, рожают, что говорит о достаточной продукции у них эстрогенов. Как указывалось, половое чувство у них может оставаться сохранным даже при далеко зашедшей менопаузе, когда эстрогены вырабатываются в незначительном количестве, при удалении яичников у женщины детородного возраста, а также при выраженном гипогонадизме. В то же время назначение эстрогенов больным после мастэктомии, а также больным в климактерическом периоде не ведет к повышению у них полового влечения. Все это дает многим авторам основание полагать, что лечение фригидности женскими половыми гормонами нецелесообразно, неэффективно. И все же мы присоединяемся к мнению тех, кто считает, что женские половые гормоны могут играть роль в поддержании полового чувства у женщины, и считаем возможным их недлительное применение (до 1 мес.) лишь в тех случаях, когда при фригидности обнаруживаются явления гипооваризма, например, при цитологическом исследовании влагалищных мазков [реакция II-III].

Для лечения может быть рекомендован 0,1% раствор эстрадиол дипропионата по 1 мл (1 мг=20000МЕ) через каждые 3 сут во время первой половины менструального цикла, (5 инъекций) или фолликулин-1 мл 0,1% раствора через день (7-8 инъекций), или синэстрол- 0,1% раствор или таблетки, октэстрол по 1 мг один раз в день в первую половину цикла. Эстрогены противопоказаны при фиброме матки, мастопатии, эрозии шейки матки , полипозе, а также при заболеваниях печени и почек, туберкулезе и эпилепсии.

Мужские половые гормоны (андрогены), как указывалось, усиливают как половое влечение у женщин, так и способность ее к переживанию оргазма. Механизм этого действия недостаточно ясен. Возможно, что гормоны эти повышают возбудимость половых центров в коре и в подкорковых областях (лимбической системе). Гормоны эти показаны при ретардационной и конституциональной аноргазмии, а также аноргазмии, связанной с уменьшением количества этих гормонов в крови. Назначают их фригидным женщинам с хорошо развитыми вторичными половыми признаками, очень женственным, с нежной кожей, у которых можно предположить избыток женских и недостаток мужских половых гормонов.

Некоторые авторы рекомендуют назначать тестостерон в дозе не более 70 мг в неделю и применять его не дольше 5 нед [Габелов X. А., 1972]. Другие считают возможным кратковременное назначение его до 300 мг в неделю. Мы рекомендуем принимать метилтестостерон в дозе 0,005 г 2-3 раза в день под язык в течение одного цикла, начиная с первого дня после окончания менструаций и до наступления следующих, или 5 раз в день в течение 4-6 дней. Можно также назначать тестостерона пропионат по 50 мг внутримышечно через день-всего 4 раза (Sol. Testosteroni propionatis oleosae 5%-1 ml).

Для повышения эротической реактивности клитора рекомендуется в течение 1-2 циклов втирать в эту область мазь, содержащую небольшое количество андрогенов (Sol. Testosteroni propionatis oleosae 1%-6,0; Vaselini Lanolini aa 15,0), и при этом стараться вызвать у себя эротическую реакцию. Мужские половые гормоны назначают при условии достаточной насыщенности женскими. Если она недостаточна, то в первую половину цикла назначают эстрогены и на их фоне - мужские половые гормоны. Не следует назначать андрогены свыше 300 мг на курс, даже если курс растянут на несколько менструальных циклов. Например, возможно назначение метилтестостерона по 0,005 г 2-3 раза в день под язык в течение одного цикла либо по 0,005 мг 2 раза в день лишь во вторую половину цикла в течение 2-3 циклов, либо назначение 10% тестената по 1 мл (ровно 100 мг тестостерона) внутримышечно в первый день окончания менструации в течение 3 циклов. Инъекцию можно производить и в первый день второй половины цикла. При назначении в первую половину цикла препарат несколько слабее влияет на силу полового влечения, чем при введении его во вторую, но менее вероятна возможность побочного действия.

Андрогены подлежат немедленной отмене в случае появления маслянистости лица, охриплости голоса, растительности на лице, усилившегося выпадения волос, а также возрастания массы тела, изменения состава крови (резкого увеличения гемоглобина и числа эритроцитов), нарушения менструального цикла. Длительная передозировка может вызвать эритему лица, аменорею, атрофические изменения слизистой оболочки влагалища и обострение латентно протекающего трихомонадного кольпита, а также гипертрофию клитора. Мужские половые гормоны противопоказаны женщинам, имеющим малейшие признаки вирилизма (растительность на лице ] по мужскому типу в сочетании с мужским тембром голоса).

Физиотерапевтическое лечение в основном сводится к назначению процедур, вызывающих гиперемию половых органов и тем самым способствующих эротизации: горячие влагалищные души (температура 42-45°С) или орошение минеральными водами, особенно нарзаном, нарзанные ванны, горячие тазовые ванны, грязелечение ("трусики" и влагалищные тампоны), а также диатермия половых органов (диатермия вагинальная-12 сеансов по 20 мин ежедневно в первые 12 дней после окончания менструации), дарсонвализация наружных половых органов - 12 сеансов через день. Миома матки - абсолютное противопоказание для тепловых процедур.

При назначении местных процедур следует считаться с чувством стыдливости женщин. Отрицательная установка к процедурам может свести на нет лечебный эффект. Физиотерапевтические процедуры играют лишь второстепенную роль при лечении и могут назначаться в комплексе с другими мероприятиями.

Об эффективности терапии фригидности можно судить по усилению полового влечения у женщины, появлению эротических сновидений и, главное, по возникновению у нее оргазма во время полового акта или при стимуляции эрогенных зон вне его. Ценные сведения можно получить при периодическом исследовании реактивности эрогенных зон. Иногда возникает ситуация, при которой женщина вылечилась от фригидности, т. е. стала способной испытывать оргазм, однако не испытывает его лишь потому, что не обеспечивается достаточная адекватная стимуляция эрогенных зон. В результате она продолжает считать себя фригидной. Так, у одной нашей больной с психогенной аноргазмией при первом обследовании была обнаружена полная анестезия как наружных, так и внутренних половых органов. После проведенной терапии отметила, что стала более напряженной при половой близости с мужем, но оргазма по-прежнему никогда не испытывала. Повторное обследование показало, что у нее появилась выраженная эротическая чувствительность в области клитора. Мужу было рекомендовано стимулировать эту зону при половом акте, после чего больная стала испытывать оргазм. Стимуляция этой области, проводившаяся до лечения, положительных результатов не давала. Таким образом, у больной после излечения от фригидности обнаружились явления дисгамии, которые и были устранены. В другом случае по устранении фригидности оргазм стал наступать при интенсивном ритмичном давлении на наружную верхнюю треть влагалища.

По нашим наблюдениям, дисгамию удается устранить в 85% и фригидность - в 52% случаев